様式第24号(第66条関係）

り　災　証　明　書　交　付　願

　　年　　月　　日
　甲賀広域行政組合消防本部
　  消防長　　　　　　　　  　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　願出人　職　　業
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　印

り　災　日　時

年　　月　　日　　時　　分頃

り　災　場　所

滋賀県　　　　市　　　　　　　　　　　　　番地

提　　出　　先	

目　　　　　的

	
部　　　　　数	部	

り　　災　　者

	住　所	
	職　業	
	氏　名