様式第13（第６条の４関係）
　　　　　　　　　　　　　　　 　 製造所
　　危険物 貯蔵所 完成検査前検査申請書
                              　  取扱所
年　　月　　日
　甲賀広域行政組合　管理者　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　 ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置又は変更の　　　　許可年月日及び許可番号	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　第　　　　　　号	
タンク構造	形状	　　　　　　　　	
	寸法	mm	容　　量	ℓ	
	材質記号及び板厚		
タンクの最大常用圧力	kPa	
検査の種類及び　　　　検査希望年月日		
タンクの製造者及び
製造年月日		
製造所等の
完成予定期日		
他法令の適用の有無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	高圧ガス保安法	労働安全衛生法	
			
その他必要な事項		
※受　付　欄	※　経　過　欄	※　手　数　料　欄	

	検査年月日

検査番号　		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　設置又は変更の許可年月日及び許可番号の欄は、完成検査前検査の申請が設置の許可に係るものにあつては設置許可の年月日及び許可番号を、変更許可に係るものにあつては変更の許可年月日及び許可番号を記入すること。
　　　４　水張検査又は水圧検査以外の検査の申請をするときは、タンクの製造者及び製造年月日の欄は記入を必要としないこと。
　　　５　製造所等を管轄する市町村長等以外の行政機関に水張検査又は水圧検査の申請をするときは、設置者の欄、設置場所の欄、設置又は変更の許可年月日及び許可番号の欄は記入を必要としないこと。
　　　６　上記５の申請をするときは、タンクの構造明細図書を２部添付すること。
　　　７　※印の欄は、記入しないこと。